En esta lección, hablaremos sobre el proceso de remineralización dental; empezaremos describiendo de manera general cómo se lleva a cabo este proceso fisiológico en la cavidad bucal. Posteriormente, mencionaremos cuáles son las diferentes fuentes de ácidos que promueven la desmineralización dental y cómo existe un equilibrio o balance entre el proceso de desmineralización y remineralización. Hablaremos cuáles son los diferentes mecanismos de protección que brinda nuestra cavidad bucal, para, finalmente, mencionar qué es la Curva de Stephan y la relación y aplicación clÃnica que podemos encontrar, resultado del conocimiento de esta. La remineralización dental es el proceso fisiológico por el cual se da el redepósito y formación de componente mineral similar a la hidroxiapatita en el esmalte, después de sufrir la inicial disolución debido a la presencia de ácidos. Para esto, la saliva, que es un biofluido esencial para la protección del diente, funge como la principal fuente de iones remineralizantes, especÃficamente, calcio y fosfato, además de aportar los mecanismos para la neutralización de los ácidos, gracias a que contiene sistemas amortiguadores y al fenómeno de recambio salival. Cuando existe presencia de flúor, este contribuye a la capacidad remineralizante. Al incrementar la velocidad de este proceso, quiere integrarse al esmalte durante las fases de remineralización. Es importante hacer énfasis en que la capacidad remineralizante es una propiedad limitada y solo estadÃos muy tempranos subclÃnicos pueden ser revertidos o detenidos a través de este proceso. Los tejidos óseos y dentales, que incluyen al esmalte, la dentina y el cemento, están formados por un componente mineral denominado "hidroxiapatita", conformada por iones de calcio, fosfato e hidroxilo, que se asocian formando una estructura cristalina regular. Las diferencias entre estos diferentes tejidos está dictada por la proporción de la cantidad de hidroxiapatita en relación con la materia orgánica, formada principalmente por una matriz proteica. El proceso de desmineralización comienza, generalmente, a nivel de la superficie del esmalte, y su avance puede afectar a los demás tejidos. Las fuentes de los ácidos causantes de la desmineralización pueden ser provenientes de bacterias propias de la biopelÃcula dental, como por ejemplo, el ácido láctico, el cual es un ácido débil, producido por bacterias como streptococcus mutans; esto se asocia al desarrollo de caries dental. AsÃ, también, estos ácidos pueden ser de orÃgenes no bacterianos, provenientes de fuentes extrÃnsecas, por ejemplo, bebidas carbonatadas, café, etcétera, o fuentes intrÃnsecas como el ácido clorhÃdrico, un ácido fuerte estomacal que puede entrar en contacto directo con la cavidad bucal debido a condiciones como el reflujo gastroesofágico y el vómito excesivo. Por su parte, estos fenómenos se asocian principalmente a la erosión dental. Para mostrar cómo se da el ciclo entre los procesos de desmineralización y remineralización, tomemos como ejemplo de partida el ácido láctico. Al producirse este ácido, se disocian sus formas iónicas, liberando iones de hidrógeno, o también conocidos como "hidrogeniones" o, simplemente, "protones". La constante producción e incremento de estas moléculas disminuye el pH de la placa dental o biopelÃcula, que por debajo de un valor crÃtico de 5.5, promueve la disolución de la hidroxiapatita al entrar en contacto directo con el esmalte, liberando, por lo tanto, a los iones que la conforman. La remineralización se logra gracias a los sistemas amortiguadores del recambio salival, pues esta disminución del pH de la biopelÃcula se neutraliza, restableciendo el valor de pH de la placa en rangos cercanos a la neutralidad. De manera muy simplificada, los sistemas amortiguadores, o también conocidos como "buffer" o "tampón", son sustancias que sirven para la regulación y el mantenimiento de los valores de pH de un medio en un rango definido. Particularmente, en la cavidad bucal se cuenta con tres sistemas amortiguadores: el sistema bicarbonato, fosfato y proteÃnas, de los cuales es el bicarbonato el más eficiente y que funciona de manera óptima en condiciones de saliva estimulada. Como lo mencionamos, la saliva también es fuente de iones de calcio y fosfato. Una vez que se restablece el pH de la biopelÃcula, se crean las condiciones que permiten que estos iones, que se encuentran libres y en concentración supersaturada, se precipiten en conjunto con iones hidroxilo y formen una estructura cristalina similar a la hidroxiapatita. En caso de, además, también tener la presencia de iones de flúor libres, la velocidad de este proceso será todavÃa mayor y la estructura formada, denominada "fluorapatita", tendrá mayor resistencia a la futura disolución acÃdica. Por lo tanto, en estados de salud, la remineralización se encuentra en un equilibrio dinámico con los procesos de desmineralización, y en conjunto con otros mecanismos de protección, se logra mantener la integridad de las estructuras dentales. Resultado de la pérdida de este balance, se favorece el desarrollo de la caries y de la erosión dental. La Curva de Stephan es un gráfico que mide cómo cambia el valor de pH de la placa dental en relación con el consumo de alimentos o sustancias durante un tiempo definido, impidiendo de manera indirecta la susceptibilidad o el riesgo, principalmente, al desarrollo de caries dental. En este gráfico, donde se miden los cambios en minutos, se observa cómo se disminuye rápida y drásticamente el pH de la placa después de realizar un enjuague con una solución de glucosa, para después tomar un tiempo mayor en lograr restablecer los valores homeostáticos y asà favorecer los procesos de remineralización. Esto permite identificar el área donde ocurre o se favorece la disolución de la hidroxiapatita. Otro ejemplo son estos gráficos comparativos entre dos individuos, donde podemos observar que las mediciones del cambio de pH se hacen en intervalos de horas a lo largo de un dÃa, después de varios consumos. El individuo A, ubicado en la parte superior, realiza constantemente ingesta de alimentos y bebidas ácidas o ricas en azúcares y carbohidratos fermentables, disminuyendo múltiples veces el pH de la placa por debajo del valor crÃtico y no permitiendo que se lleve a cabo de manera adecuada el restablecimiento del pH y los procesos de remineralización. Esto en contraste con del individuo B, quien tiene una alimentación más controlada, baja en azúcares y bebidas ácidas y con los intervalos de tiempo suficientes, que a pesar de disminuir en tres momentos del dÃa los valores de pH de su placa dental por debajo del valor crÃtico, da el tiempo suficiente para permitir que se lleve a cabo la remineralización. Esto pone en relevancia el papel del odontólogo en realizar una adecuada orientación clÃnica encaminada al conocimiento y la atención de las potenciales agentes causantes de la desmineralización, incluyendo el consejo dietético dirigido a la reducción o limitación en el consumo de alimentos cariogénicos y ácidos. En esta lección, hemos visto los principios de remineralización y cómo establece un ciclo y balance dinámico y delicado con los procesos de desmineralización, causados por ácidos que pueden ser de origen bacteriano o no bacteriano, ya sea de fuentes extrÃnsecas o intrÃnsecas. Mencionamos el papel central de la saliva en el proceso de la neutralización de ácidos y la remineralización, gracias al fenómeno del recambio salival, la presencia de sistemas amortiguadores y de iones remineralizantes. Asimismo, vimos cómo la Curva de Stephan es un gráfico de valor clÃnico y de estudio que indica cómo se somete un individuo a ciclos de desmineralización y remineralización, con base a los cambios en el valor del pH de la placa dental.
